(SALUD)-¿Qué reforma la reforma?-DANIEL M. FERRERE ESPECIAL PARA EL OBSERVADOR
¿Qué reforma la reforma?
DANIEL M. FERRERE ESPECIAL PARA EL OBSERVADOR
En esta nota, y en otras tres que le seguirán, formularemos cuatro proposiciones que deseamos someter a consideración de nuestros lectores. Porque cuando nos enfrentamos a lo que el gobierno denomina “reforma del sistema de salud”, y que se presenta como una transformación drástica del sistema, vale la pena analizar despacito sus componentes para ponernos de acuerdo sobre lo que estamos hablando. Nuestras proposiciones son las siguientes:
1) El “Sistema Nacional Integrado de Salud” no transforma el sistema de prestación de servicios de salud vigente desde 1974.
2) La reforma continúa el proceso de transferencia de la prestación del servicio de salud pública al sector privado.
3) El principal objetivo del nuevo sistema es regular la competencia entre empresas privadas.
4) La reforma transfiere recursos de los trabajadores privados exitosos hacia los sectores mas sindicalizados de la salud.
Empecemos, entonces, por la primera proposición. Un sistema de prestación de servicios de salud podría ser todo público, con prohibición de la actividad privada, o todo privado, basado en los seguros. Ambos extremos son conceptualmente posibles. La verdad, sin embargo, es que los sistemas puros no existen mas que en los países comunistas. En todos los demás se opta por alguna combinación de servicios públicos y privados, y de financiación mediante impuestos y seguros.
Esto último es importante. Porque siempre existe una parte de la población que carece de recursos para pagar por los servicios de salud que utiliza, y su atención debe necesariamente financiarse con impuestos. En Estados Unidos se llamará Medicare y Medicaid, en otros sistemas habrá prestación directa por el Estado, pero el que una parte de los servicios de salud se debe financiar con impuestos es una realidad indiscutible. El tema, al final, es siempre consiste en definir (a) la combinación entre servicios prestados por el Estado y servicios prestados por los particulares, y (b) la combinación entre impuestos y seguros o prepagos.
En nuestro país, hasta 1960 el sistema se basaba en la prestación directa de servicios por el Ministerio de Salud Pública y el Hospital de Clínicas, financiados ambos con impuestos, y servicios privados pagados mediante seguros imperfectos. Este, por cierto, no era un mal sistema. Lo que lo volvió malo no fue la estructura, sino la mala gestión de los servicios prestados por el Estado. Si el uso que Salud Pública y el Clínicas hacen de sus recursos financieros y humanos fuera eficiente, el sistema uruguayo tradicional sería excelente. Se respetaría la libertad, y se garantizarían servicios de calidad a todos los uruguayos. Si el servicio fuera bueno, además, nadie se quejaría de que se destinaran todos los recursos necesarios para su suministro. El financiamiento solo es un problema cuando lo que se pone no tiene relación con lo que se saca.
Con la decadencia del Uruguay moderno, sin embargo, comenzó el cambio de modelo. El primer paso fue la ley de seguro de enfermedad de la construcción en 1960, que creó CHAMSEC. A esta ley siguieron otras para múltiples industrias: textil, madera, marítimos, papel, metalúrgica, etc., en rápida sucesión, hasta que en 1975 se crea por el gobierno militar lo que a nuestro juicio es el modelo que se mantiene hasta hoy.
Conceptualmente, es un sistema sencillo: se crea un impuesto a los trabajadores, que lo cobra y administra el Estado, y con eso se paga a las mutualistas privadas por la prestación de los servicios de salud al conjunto de los gravados. La prestación pública de servicios de salud se deja de lado, asumiendo la incapacidad de gestionarla o gobernarla, y el rol de prestador primario de salud se transfiere a las mutualistas privadas. Y como consecuencia de esta decisión la salud pública se vuelve residual, de sistemática baja calidad, y destinada exclusivamente a quienes no tienen trabajo. Todos los demás, tienen otra alternativa.
El sistema fue creciendo progresivamente. Entre 1975 y 1984 se incorporaron casi todos los trabajadores de la industria y el comercio, en 1984 ingresaron los trabajadores rurales y domésticos, en 1997se incorporaron los jubilados de bajos ingresos, y entre 2002 y 2004 se adoptó un régimen híbrido para docentes y judiciales.
¿Qué cambia la reforma de este sistema? No cambia nada. La ley 18.131 del FONASA agrega nuevos grupos: jubilados hasta cierto nivel de ingresos, funcionarios públicos, unipersonales e hijos de otros beneficiarios. Pero no cambia el sistema de prestación de servicios, que es igual al de antes. Las diferencias son políticas e ideológicas: se castiga a unos, se beneficia a otros, y se protege a terceros. Pero el sistema de prestación de servicios es el mismo: afiliación a las mutualistas privadas, financiado con impuestos al trabajo.
Cambiaron, por cierto, los números. El sistema tenía 250 mil afiliados en el 84, pasó a más del doble en el 87 (511 mil), y a 615 mil en el 2006 antes de la última tanda de incorporaciones. Este último agregado de beneficiarios al “sistema mutual” lleva el total a algo más de un millón, lo que una vez más es una ampliación, pero no una revolución.
Fuente: EL OBSERVADOR, de Montevideo.
